Что видно под микроскопом после 1927 нм - гистология ответа дермы

Клинический результат тулиевого лазера пациенты видят через недели и месяцы, но его основа закладывается в первые часы и дни на уровне тканей. В этом обзоре собраны опубликованные данные о том, как выглядит кожа под микроскопом после воздействия волны 1927 нм, как идет регенерация и что известно об активности фибробластов и синтезе коллагена I и III типов. Отдельно отмечены места, где данных пока нет.

Коэффициент поглощения воды на 1927 нм составляет около 120-137 обратных сантиметров, что дает оптическую глубину проникновения в чистую воду порядка 73-83 мкм. За счет теплопроводности клиническая глубина коагуляции больше - 100-300 мкм по данным разных работ. В сравнительном исследовании с эрбиевым лазером 2940 нм описан некроз эпидермиса на глубину 200-300 мкм при сохранном роговом слое, тогда как у Er:YAG остаточное термическое повреждение ограничивалось 20-50 мкм.

Форма микрозоны описана в работе по лечению выпадения волос - зоны коагуляции имеют вид перевернутого конуса и располагаются в эпидермисе и верхней и средней дерме без выраженного аблятивного повреждения. В обзоре одного из серийных аппаратов 1927 нм зоны коагуляции визуализировались на глубине около 180 мкм, роговой слой оставался интактным, за исключением отдельных трещин.

Наиболее детальные данные получены с помощью оптической когерентной томографии и линейно-конфокальной ОКТ in vivo на коже предплечья при мощности 20 Вт. При 3 мДж изменения локализовались преимущественно в эпидермисе - подэпидермальные расщелины при широкой насадке и нарушение живого эпидермиса при узкой, под остаточным роговым слоем. При 15-20 мДж зона расширялась по горизонтали и вертикали, абляция доходила до поверхностной дермы.

• Диаметр микрозоны для узкой насадки - 213 мкм при 3 мДж и 357 мкм при 20 мДж
• Глубина абляции для той же насадки - 93 и 101 мкм соответственно
• Рост энергии сильнее расширяет зону, чем углубляет абляцию
• Авторы описывают спектр воздействия от неаблятивного до аблятивного

Прямых морфометрических данных о ранней регенерации именно после 1927 нм в открытом доступе мало, а специальная гистологическая работа по этой теме опубликована в закрытом доступе. Поэтому ориентиром служат классические исследования неаблятивного фракционного фототермолиза на волне около 1500 нм. В них непрерывность базального слоя восстанавливалась за 24 часа, микроскопический эпидермальный некротический детрит выводился трансэпидермально на 3-7 сутки, а к 7 суткам эпидермис полностью заживал.

Детрит, известный как MENDs, содержит термически поврежденные клетки эпидермиса и дермы вместе с меланином. Его описывают как «челнок для меланина», что объясняет депигментирующий эффект фракционных лазеров. Клинически это соответствует бронзовому оттенку и шероховатости кожи на 2-4 день.

Для фракционного воздействия описана динамика белков теплового шока. В модели эксплантов кожи после аблятивного CO2 экспрессия HSP70 возрастала уже через час, достигала пика в интервале 1-24 часа и значительно снижалась к 7 суткам, причем зависела от энергии. Коллаген-специфический шаперон HSP47 после неаблятивного фракционного воздействия впервые выявлялся на 7 сутки и сохранялся через три месяца, что указывает на длительный синтез коллагена.

Для 1927 нм есть несколько гистологических наблюдений. В исследовании при актиническом кератозе через 30 дней после лечения в биоптатах отмечено меньше эпидермального меланина, больше коллагенового матрикса дермы и больше фибробластов, экспрессирующих коллаген I типа. В работе на 25 азиатских пациентках через два месяца после курса в биоптатах выявлено больше проколлагена III типа и меньше меланина в базальном слое.

В общих исследованиях неаблятивного фракционного воздействия к 7 суткам нарастают коллаген III типа и число миофибробластов, а через три месяца видны более выраженные волнистые эпидермальные гребни и отложения муцина в сосочковой дерме, рубцевания нет.

Гистологическая картина после 1927 нм согласуется с его клиническим профилем. Основные изменения сосредоточены в эпидермисе и сосочковой дерме, пигмент выводится с детритом, синтез коллагена I и III типов активируется, но выраженного утолщения дермы в клинических работах пока не показано. Это объясняет, почему тулий силен в работе с пигментом и текстурой, но не заменяет глубокие методы ремоделирования.

Осторожность нужна и в трактовке морфометрии коллагена. В сравнительной работе по лазерам 1540 и 2940 нм снижение плотности коллагена по окраске пикросириусом авторы объяснили отеком и реорганизацией, а не утратой коллагена. Однократные измерения без учета сроков могут вводить в заблуждение.

Систематический обзор по 1927 нм, включивший 17 исследований и 448 участников, отмечает умеренный или высокий риск систематической ошибки в большинстве работ и большой разброс параметров. Иммуногистохимических исследований с количественной оценкой коллагена I и III типов в динамике именно для 1927 нм в открытом доступе практически нет. Для пользователей любых аппаратов, включая тулиевые платформы Liton Laser, это означает, что опубликованные протоколы нельзя механически переносить на устройство с другой методикой расчета энергии.

Энергия в первую очередь определяет ширину и глубину отдельной микрозоны, а плотность - суммарную нагрузку на ткань. Интервал около месяца между процедурами, принятый в большинстве исследований, соответствует срокам, за которые завершается ранняя фаза регенерации и развивается синтез нового коллагена. Окончательную оценку результата логично проводить через несколько месяцев после курса.

Гистология тулиевого лазера 1927 нм рисует последовательную картину. Микрозоны коагуляции в форме перевернутого конуса охватывают эпидермис и сосочковую дерму, пигмент уходит с микроскопическим детритом, фибробласты активируются, а синтез коллагена I и III типов, судя по данным для фракционных лазеров в целом, продолжается месяцами после процедуры.

При этом количественных иммуногистохимических данных именно для 1927 нм немного, и врачу стоит опираться на клинические исследования и собственный опыт. Понимание тканевого ответа помогает осознанно выбирать энергию, плотность и интервалы вместо слепого копирования протоколов.