Фракционный или сплошной режим эрбия 2940 нм - как комбинировать параметры
Эрбиевый лазер 2940 нм умеет работать двумя принципиально разными способами. Сплошной режим снимает всю поверхность зоны, фракционный создает сетку микроканалов с интактной кожей между ними. Выбор между ними, а тем более их комбинация, определяет и результат, и реабилитацию, и риск осложнений.
Статья адресована практикующим врачам. Разбираем опубликованные ориентиры по глубине и энергии, клинические конечные точки и логику сочетания режимов. Речь идет о классе аблятивных эрбиевых систем, конкретные цифры всегда сверяют с паспортом аппарата.
Статья адресована практикующим врачам. Разбираем опубликованные ориентиры по глубине и энергии, клинические конечные точки и логику сочетания режимов. Речь идет о классе аблятивных эрбиевых систем, конкретные цифры всегда сверяют с паспортом аппарата.
Сплошной режим - когда нужна полная абляция
Сплошная шлифовка остается инструментом для задач, где нужно снять весь поврежденный слой. По клиническим справочникам поверхностная шлифовка выполняется на 5-10 Дж/см² с глубиной до 250 мкм, общее омоложение предполагает около 250 мкм, работа с глубокими рубцами - до 1000 мкм. Реэпителизация занимает 5-7 дней, эритема может держаться до 3-4 месяцев.
В опубликованной серии из более чем 360 процедур стартовали с 10 Дж/см², работали по 12 Дж/см² за проход, делали от 3 до 12 проходов. Суммарная энергия составляла 36-240 Дж/см², при глубоких морщинах 100-150 Дж/см² и более. На шее суммарно 24-36 Дж/см², на кистях около 24.
В опубликованной серии из более чем 360 процедур стартовали с 10 Дж/см², работали по 12 Дж/см² за проход, делали от 3 до 12 проходов. Суммарная энергия составляла 36-240 Дж/см², при глубоких морщинах 100-150 Дж/см² и более. На шее суммарно 24-36 Дж/см², на кистях около 24.
Клинические конечные точки
- Точечное кровотечение означает, что достигнута сосочковая дерма
- Желтый «замшевый» цвет соответствует середине сосочковой дермы
- Визуальное сглаживание морщины - еще один ориентир остановки
- Кровоточивость при работе в сосочковом и ретикулярном слоях прекращается в течение суток
Фракционный режим - глубина без полной раны
Во фракционном режиме луч обрабатывает лишь долю поверхности. В опубликованных параметрах одной из систем пятно микроканала около 430 мкм, покрытие до 11% за проход и 22% за два, глубина до 1500 мкм. Для омоложения обычно выбирают 150-250 мкм, для рубцов 700-1000 мкм.
Преимущество очевидно: можно работать глубже, чем позволяет сплошной режим, а заживление идет из интактных мостиков. Эритема проходит быстрее, корочки короче, курс можно повторять.
Преимущество очевидно: можно работать глубже, чем позволяет сплошной режим, а заживление идет из интактных мостиков. Эритема проходит быстрее, корочки короче, курс можно повторять.
Что говорит прямое сравнение
В исследовании на 12 пациентах одну сессию сплошного эрбия сравнили с четырьмя сессиями фракционного. Клинически результат оказался сопоставимым. Оба режима увеличили толщину эпидермиса и синтез коллагенов I, III и VII типов, но изменения эпидермиса и эластина были сильнее после сплошной шлифовки. При актиническом кератозе сплошная абляция эффективнее фракционной, но заживает дольше.
Как выбирать режим по задаче и пациенту
Решение складывается из показания, фототипа, анамнеза и готовности пациента к реабилитации. Полезно держать в голове несколько правил, опубликованных в клинических руководствах.
Эти правила - рамка, а не рецепт. Внутри нее врач учитывает толщину кожи в зоне, выраженность фотоповреждения, анамнез заживления и ожидания пациента. Консервативный первый сеанс с оценкой ответа почти всегда безопаснее агрессивного старта.
- I-II фототипы - подходят оба режима
- III-IV фототипы - только фракционный режим на консервативных параметрах
- V-VI фототипы - шлифовки в целом избегают, при необходимости работают на низком флюенсе после тест-пятна с оценкой через 2-3 недели
- Изотретиноин - для фракционных режимов откладывать процедуру оснований мало, сплошную шлифовку на фоне и после приема не проводят
- Шея - осторожно с глубокими фракционными параметрами, большинство описанных гипертрофических рубцов после фракционной абляции пришлось именно на шею
Эти правила - рамка, а не рецепт. Внутри нее врач учитывает толщину кожи в зоне, выраженность фотоповреждения, анамнез заживления и ожидания пациента. Консервативный первый сеанс с оценкой ответа почти всегда безопаснее агрессивного старта.
Сплошная шлифовка оправдана
При выраженном актиническом повреждении, множественных поверхностных образованиях на поле, глубоких периоральных морщинах у светлокожих пациентов, ринофиме. Здесь полная абляция дает результат за одну сессию, и пациент осознанно выбирает длинную реабилитацию.
Длительность импульса как третий параметр
Помимо энергии и плотности врач управляет длительностью импульса. Короткие импульсы 250-350 мкс дают почти чистую абляцию. Переменные и длинные импульсы от 500 мкс до 10 мс добавляют коагуляцию, улучшают гемостаз и тепловое ремоделирование, но повышают риск пигментных изменений.
Двойной режим «абляция плюс коагуляция» позволяет задать глубину испарения и толщину прогретого слоя отдельно. В серии из 6 пациентов с ринофимой абляция 100 мкм при 25 Дж/см² сочеталась с коагуляцией по потребности для гемостаза, послеоперационных кровотечений не было.
Двойной режим «абляция плюс коагуляция» позволяет задать глубину испарения и толщину прогретого слоя отдельно. В серии из 6 пациентов с ринофимой абляция 100 мкм при 25 Дж/см² сочеталась с коагуляцией по потребности для гемостаза, послеоперационных кровотечений не было.
Комбинирование режимов в одной сессии
Практика сочетания растет. В рандомизированном протоколе для рубцов в одной сессии последовательно выполняли пять проходов - абляционные проходы с коротким и средним импульсом и завершающий термический проход сверхдлинным импульсом, пятно 7 мм, четыре сессии через четыре недели.
Когда сочетание не дает прироста
Больше - не всегда лучше. В сплит-очаговом исследовании при стриях у 29 пациентов добавление неаблятивного термического режима к абляции не улучшило результат по сравнению с абляцией отдельно. Каждый дополнительный слой протокола должен иметь клиническое обоснование.
Отдельная оговорка про оборудование. Описанные режимы относятся к аблятивным системам 2940 нм. Эрбиевый канал Liton Laser работает на 1550 нм, он неаблятивный и используется в гибриде с тулием 1927 нм, поэтому сплошной и фракционной абляции в описанном смысле не выполняет.
Отдельная оговорка про оборудование. Описанные режимы относятся к аблятивным системам 2940 нм. Эрбиевый канал Liton Laser работает на 1550 нм, он неаблятивный и используется в гибриде с тулием 1927 нм, поэтому сплошной и фракционной абляции в описанном смысле не выполняет.
Вопросы и ответы
Когда выбирать сплошную эрбиевую шлифовку?
- При выраженном фотоповреждении, актиническом кератозе, глубоких морщинах у светлокожих пациентов, ринофиме. Пациент должен быть готов к реабилитации около недели и длительной эритеме.
Какую глубину выбирать для фракционного режима?
- По опубликованным ориентирам около 150-250 мкм для омоложения и 700-1000 мкм для рубцов. Точные значения зависят от системы и паспорта аппарата.
Можно ли делать сплошную шлифовку смуглой коже?
- При III-IV фототипах рекомендуют фракционный режим на консервативных параметрах, при V-VI шлифовки в целом избегают или делают тест-пятно.
Что дает длинный импульс?
- Коагуляцию, лучший гемостаз и тепловое ремоделирование. Цена - более высокий риск пигментных изменений.
Эквивалентны ли одна сплошная и несколько фракционных процедур?
- В сравнительном исследовании одна сессия сплошного режима и четыре фракционного дали сопоставимый клинический результат, но изменения эпидермиса были сильнее после сплошного.
Всегда ли стоит добавлять термический проход?
- Нет. При стриях добавление термического режима к абляции не дало прироста, поэтому каждый этап протокола выбирают по показаниям.
Режим как часть клинического мышления
Сплошной и фракционный режимы эрбия 2940 нм не конкурируют, а дополняют друг друга. Сплошной дает максимальный результат за одну сессию ценой длинной реабилитации и подходит светлокожим пациентам с выраженным повреждением. Фракционный позволяет работать глубже, мягче к пигменту и удобен для курсов.
Энергия, плотность, число проходов и длительность импульса складываются в протокол, который врач строит под задачу, фототип и анамнез. Опубликованные ориентиры задают рамки, а клинические конечные точки подсказывают, где остановиться.
Энергия, плотность, число проходов и длительность импульса складываются в протокол, который врач строит под задачу, фототип и анамнез. Опубликованные ориентиры задают рамки, а клинические конечные точки подсказывают, где остановиться.
